Dans certains cas, l’Assurance maladie peut subordonner le remboursement d’un soin ou d’un acte médical à un accord préalable. Ce dispositif s’étend dans le cadre de la lutte contre la fraude sociale…

Accord préalable : une mesure contre les anomalies de souscription

Certains soins et actes médicaux ne bénéficient pas d’une prise en charge automatique de l’Assurance maladie : il est alors nécessaire d’obtenir un accord préalable.

Au-delà des typologies de soins concernés, un dispositif d’accord préalable peut également être mis en place dans le cadre de la lutte contre les fraudes sociales lorsqu’il est constaté des habitudes de prescriptions anormales de la part d’un professionnel de santé (nombre important d’arrêts de travail, de prescriptions de transports médicaux, etc.).

Dans le cadre de la loi relative à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, cette possibilité de mise en place d’un accord préalable est étendue aux centres de santé et aux sociétés de téléconsultation.

Lorsque sont constatés des écarts de prescriptions avec des organismes comparables au niveau local ou national, et après que le centre de santé ou la société de téléconsultation ait eu l’occasion de présenter ses observations, une mise sous accord préalable pourra être décidée pour une durée maximale de 6 mois.

Accord préalable de l’Assurance maladie : mise en œuvre contre les fraudes – © Copyright WebLex